高額療養費制度

高額療養費制度では、同一月(1日~月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分は免除もしくは払い戻されます。 

支給を受けるための流れ

❶認定証を利用する場合
(医療機関の窓口では自己負担限度額までのお支払)

医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、治療前にあらかじめ「認定証」の手続きを行い、医療機関に提示する方法が便利です。

  • ※1:「限度額適用認定証」
  • ※2:上記※1のほか、「高齢受給者証(70歳以上75歳未満の市区町村民税非課税者でない方の場合)」「後期高齢者医療被保険者証(75歳以上の市区町村民税非課税者でない方の場合)」
  • 注:認定証には有効期限があり、1年ごとの更新が必要です。

❷払い戻しを受ける場合

下記の条件に当てはまる場合、自己負担額を支払った後に、加入する勤務先の健康保険、国民健康保険などの窓口へ申請すると、高額療養費の払い戻しを受けることができます。

  • 1.処方せんによる薬を受け取った薬局での費用が自己負担限度額を超えた場合
  • 2.1世帯で21,000円以上の支払いが2件以上あり(世帯合算※1)、合計額が自己負担限度額を超えた場合
  • 3.医療機関で、多数該当※2に当てはまり、自己負担限度額がさらに引き下げられた場合
  • ※1:世帯合算(21,000円以上の支払いが2件以上ある場合)
    70歳未満では、世帯内(一人の場合でも可)で医療機関へ支払った自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合、合計することができます。
  • ※2:多数該当(高額療養費の支給が12ヵ月の間に4回以上ある場合)
    12ヵ月の間に4回以上、高額療養費の支給を受けた場合、4回目からの自己負担限度額が低くなります。

過去の申請漏れも2年前までさかのぼって認められますので、医療機関にかかった領収書を必ず取っておき、持参しましょう。

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自己負担額

年齢および所得に応じて自己負担額が決定されます。

  • ※1:こちらは、平成29(2017)年8月から平成30(2018)年7月までの自己負担限度額になります。平成30(2018)年8月以降は、一定以上の所得者の所得区分について細分化した上で自己負担限度額が引き上げられ、一般所得者については通院による自己負担限度額 が引き上げられます。
  • ※2:年金収入80万円未満/年
  • ※3:年金収入80万~160万円/年 
  • ※4:平成26(2014)年4月1日以降に70歳になる方[昭和19(1944)年4月2日以降に生まれた方]は2割負担、誕生日が昭和14(1939)年4月2日から昭和19(1944)年4月1日までの方は、引き続き1割負担

●例:70歳未満で、医療機関の窓口での負担額は・・・

勤務先の健康保険、国民健康保険などによって実施の有無や実施内容が異なりますので、詳しくは加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。

【参考資料】
・厚生労働省保険局作成. 高額療養費制度を利用される皆さまへ.
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/kougaku_gairai/

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