高額療養費制度

高額療養費制度では、同一月(どういつづき;1日~月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分は免除もしくは払い戻されます。 

支給を受けるための流れ

❶認定証を利用する場合
(医療機関の窓口では自己負担限度額までのお支払い)

医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、治療前にあらかじめ「認定証」の手続きを行い、医療機関に提示する方法が便利です。

  • ※1:70歳以上の方で、年収が約156万円から約370万円(標準報酬月額26万円以下)、および約1‚160万円以上(標準報酬月額83万円以上)の方は申請不要です。また、年齢にかかわらず住民税非課税世帯の方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」または「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。詳しくは、加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。
  • ※2:「限度額適用認定証」 注)認定証には有効期限(最長1年)があります。
  • ※3:上記※2のほか、「高齢受給者証(70歳以上75歳未満の方)」「後期高齢者医療被保険者証(75歳以上の方)」「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証(75歳未満の住民税非課税世帯の方)」「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証(75歳以上の住民税非課税世帯の方)」

❷払い戻しを受ける場合

下記の条件に当てはまる場合、自己負担額を支払った後に、加入する勤務先の健康保険、国民健康保険などの窓口へ申請すると、高額療養費の払い戻しを受けることができます。

  • 1.「限度額適用認定証」を利用せず、医療機関(病院や薬局など)で同一月(どういつづき)に支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合
  • 2.複数の医療機関への支払い合計額や同じ世帯の方の医療費の合計額(世帯合算※1)が、自己負担限度額を超えた場合
  • 3.多数回該当※2に当てはまり、自己負担限度額がさらに引き下げられた場合
  • ※1:世帯合算
    70歳未満では、世帯内(同じ医療保険に加入している方もしくは一人の場合でも可)で医療機関へ支払った自己負担額が21,000円以上のものを合計することができます。70歳以上では、医療機関へ支払った自己負担額が21,000円に満たなくても合計することができます。
  • ※2:多数回該当(高額療養費の支給が12ヵ月の間に4回以上ある場合)
    同一の世帯で、12ヵ月の間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からの自己負担限度額が低くなります。

過去の申請漏れも2年前までさかのぼって認められますので、医療機関にかかった領収書を必ず取っておき、申請時に持参しましょう。


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自己負担額

年齢および所得に応じて自己負担限度額が決定されます。

  • ※1:世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)および旧ただし書き所得の合計額が210万円以下も含まれます。
  • ※2:低所得者Ⅰ以外
  • ※3:年金収入80万円以下/年
  • ※4:平成26(2014)年4月1日以降に70歳になる方[昭和19(1944)年4月2日以降に生まれた方]は2割負担、75歳以上の方は1割負担

●例:70歳未満で、医療機関の窓口での負担額は・・・

勤務先の健康保険、国民健康保険などによって実施の有無や実施内容が異なりますので、詳しくは加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。

【参考資料】
・厚生労働省保険局作成. 高額療養費制度を利用される皆さまへ.
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/

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2018年7月作成